Sla navigatie over

 

Klik hier om in te loggen | Wilt u zich afmelden als deelnemer klik dan hier

Aanmelden is makkelijk

Spreekt het u aan om lid te worden van het E-panel Klaverblad Zeeland en uw stem te laten horen? Wilt u een paar keer per jaar deelnemen aan een onderzoek naar de gezondheidszorg en woont u in Zeeland? Meld u aan! Vul onderstaand inschrijfformulier in en u kunt al met de eerstvolgende vragenlijst (uw) zeeuwse belangen vertegenwoordigen!

 

Wie kan meedoen?

Iedereen die in Zeeland woont kan aan het e-panel deelnemen. Ook u. Het maakt niet uit hoe vaak u gebruik maakt van de gezondheidszorg of op welke manier. De zorg is er tenslotte voor iedereen!

 

De Werkwijze

Als lid van het e-panel krijgt u enkele malen per jaar een 

verzoek om een vragenlijst in te vullen. Dit kost hooguit 10 minuten tijd. Vanzelfsprekend is uw privacy gewaarborgd en zijn publicaties op basis van het onderzoek altijd anoniem. Als u aan een onderzoek van het e-panel hebt meegedaan, wordt u geïnformeerd over de uitslag.

 

 

Inschrijfformulier E-panel

Stap 1 van 4

Personalia

Wat is uw e-mailadres:

Wat is uw geboortejaar:

Wat is uw geslacht: Man Vrouw

In welke gemeente woont u:

Wat zijn de eerste 4 cijfers van uw postcode:

Bent u, of (één van) uw ouders, buiten Nederland geboren?
Ikzelf en mijn beide ouders zijn in Nederland geboren
Ik zelf ben buiten Nederland geboren
Eén of allebei mijn ouders zijn buiten Nederland geboren

Huishouden / woonsituatie

Heeft u een partner waarmee u samenwoont?
Ja
Nee

Heeft u kinderen die bij u inwonen?
Ja, alle kinderen jonger dan 18 jaar
Ja, alle kinderen ouder dan 18 jaar
Ja, kinderen zowel ouder en jonger dan 18 jaar of 18 jaar
Nee

Hoe is uw woonsituatie?
Ik woon zelfstandig
Ik woon zelfstandig met ondersteuning (thuiszorg e.d.)
Ik woon begeleid/huur via een instelling (bijv. IMW, GGZ)
Ik woon in een beschermde woonvorm
Ik woon tijdelijk niet zelfstandig (wegens opname)
Ik woon niet zelfstandig (in een instelling met verzorging)
Anders, te weten


Pagina afdrukkenTip 'n ander